(一)医疗和护理文件的重要性
1.提供病人的信息资料 医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程,是最原始的文件记录,方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息,是诊断、治疗、护理的重要参考依据,也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性,同时,加强了医护间的合作及协调。
2.提供教学及科研的重要资料 完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材,是开展科研工作的重要资料,可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时,完整的原始记录,也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料,是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
3.提供评价依据 完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量,是医院工作和科学管理水平的重要标志之一,也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
4.提供法律的证明文件 完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时,在调查处理的过程中,都要将病案记录作为依据加以判断,以明确医院及医护人员有无法律责任。
(二)医疗和护理文件的书写要求
(三)医疗和护理文件的保管要求
1.保管要求2.病历的排列顺序
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