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1.压疮的分期:Ⅰ期:瘀血红润期,此期为压疮初期,身体局部组织受压,血液循环障碍,皮肤出现红、肿、热、痛或麻木,解除压力30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常。Ⅱ期:炎性浸润期,皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死,受压部位呈紫红色,皮下产生硬结,常有水泡形成,极易破溃。患者有疼痛感。Ⅲ期:浅度溃疡期,全层皮肤破坏,可深及皮下组织和深层组织,表皮水泡逐渐扩大、破溃,真皮层疮面有黄色渗出液,感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡,疼痛感加重。Ⅳ期:坏死溃疡期,为压疮严重期,坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染可向周边及深部扩展,可深达骨面。脓液较多,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,严重者细菌入血易引起脓毒败血症,造成全身感染,危及生命。压疮的护理:局部伤口护理:瘀血红润期:重点是去除致病原因,防止压疮继续发展;炎性浸润期:重点是保护皮肤,防止感染发生。方法:紫外线、红外线照射治疗;浅度溃疡期(1)此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥(2)以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面,每日1~2次,每次10~15分钟(3)还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗;坏死溃疡期(1)此期应清洁疮面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进肉芽组织生长(2)采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一。
2.睡眠各期的特点。
3.关节活动范围(ROM):是指根据每一特定关节可活动的范围,通过运用主动或被动的练习方法,维持关节正常的活动度,恢复和改善关节功能的锻炼方法。等长练习:可增加肌肉张力而不改变肌肉长度的,因不伴明显的关节运动,又称静力练习。等张练习:指对抗一定的负荷作关节的活动锻炼,同时也锻炼肌肉收缩。因伴有大幅度关节运动,又称动力练习。
4.骨骼肌肉状态肌力分为六级:0级:完全瘫痪,肌力完全丧失。1级:可见肌肉轻微收缩但无肢体活动。2级:肢体可移动位置但不能抬起。3级:肢体能抬离但不能对抗阻力。4级:能做对抗阻力的运动,但肌力减弱。5级:肌力正常。
机体活动功能分为五级:0级:完全能独立,可自由活动。1级:需要使用设备或器械。2级:需要他人的帮助,监护和教育。3级:既需要帮助,也需要设备和器械。4级:完全不能独立,不能参加活动。
5.医院感染:是指住院病人在医院内获得的感染。包括:在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染。不包括:入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
医院感染的类型:
外源性感染,又称可预防性感染或交叉感染,病原体来自病人体外。
内源性感染,又称难预防性感染或自身感染,病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。
清洁(cleaning):是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物,其目的是去除和减少微生物而非杀灭微生物。
消毒(disinfection):是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物,其目的是使消毒的对象达到无害化。
灭菌(sterilization):是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物,包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢。
无菌技术(aseptic technique)指在医疗、护理操作过程中,防止一切微生物侵入人体或防止无菌物品、无菌区域被污染的技术。
隔离(isolation):将传染源、高度易感人群安置在指定地点,暂时避免和周围人群接触。
6.隔离原则:隔离标志明确,卫生设施齐全;进出隔离室符合要求;分类处理隔离室内物品;每日消毒隔离室环境;加强隔离患者心理护理;掌握解除隔离的标准;加强终末消毒处理:病人、个人用物、病室单位。隔离种类及措施:(1)
7.体温正常值。口温:36.3~37.2℃ ;肛温:36 . 5 ~37. 7℃; 腋温:36 .0 ~37 .0℃。体温过高(hyperthermia,发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高,超过正常范围,称体温过高。发热临床分级 。(口温)低热: 37 .5 ~37 .9℃;中等热:38 .0 ~38 .9℃; 高热:39 .0 ~40 .9℃ ;超高热:41℃以上。热型,稽留热(constant fever):体温持续在39~40℃,达数天或数周,24小时波动范围不超过1℃,见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。弛张热 (remittent fever):体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平,见于败血症、风湿热、化脓性疾病。间歇热 (intermittent fever):体温骤然升高至39℃以上,持续数小时或更长,然后下降至正常或正常以下,经过一个间歇,又反复发作,即高热期和无热期交替出现.见于疟疾。不规则热(irregular fever) :发热无一定规则,且持续时间不定,见于流行性感冒、癌性发热。临床表现:体温上升期,表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。特点:产热 > 散热。高热持续期,产热和散热在较高水平趋于平衡,面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期,大量出汗、皮肤潮湿。
8.体温过高的护理措施:-降温方法:物理降温,包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温。-加强病情观察:生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重。--补充营养和水份:流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水,每日3000 ml。促进患者舒适休息(1)高热者绝对卧床休息;低热者适当休息(2)口腔护理:晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染(3)皮肤护理:保持皮肤清洁,及时更换衣服、床单,防止压疮等(4)室温适宜,环境安静,空气流通。心理护理(1)体温上升期:了解心理反应,给予精神安慰(2)高热持续期:解除身心不适,满足合理要求(3)退热期:清洁卫生,补充营养。
9体温测量注意事项:婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量;腋下出汗较多者,肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量;直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量;若患者不慎咬破体温计,首先应及时清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶;避免影响体温测量的各种因素
10.心动过速:成人脉率>100 次/分 心动过缓成人脉率<60 次/分脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间内脉率少于心率,见于心房纤颤,绌脉越多,心律失常越严重,病情好转,绌脉可以消失。奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失,见于心包积液和缩窄性心包炎。
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